Home 安全管理系統風險管理 / Risk Management 為什麼組員選擇不報告?—談信任和公正文化問題

為什麼組員選擇不報告?—談信任和公正文化問題

by Undercover Psychologist

在安全管理系統的執行過程中,為了能夠知道所有的安全弱項,系統十分仰賴同仁主動報告相關的風險危害。但有時就算同仁發現可能的安全缺點,都還是有可能選擇不提報。這裡就要討論這些可能阻礙同仁提報的障礙:是否清楚為何需要提報告、提報是否有效及方便,以及更重要的:同仁是否信任公司,就算可能被懲處也願意說?

報告是安全管理系統的基礎

安全管理系統最主要的目的,是要能夠辨識可能的安全風險,並且由系統進行風險評估後,視評估結果來進行風險緩解措施。這一連串動作的第一步,就是要夠辨識安全風險。但因為辦公室同仁不會知道作業風險到底在哪裡,必須要仰賴線上的同仁進行風險報告。因此,幾乎只要有施行安全管理系統的航空公司,都一定有安全報告的提報方式,鼓勵所有同仁發現風險時進行報告。

然而,在報告意圖到實際上產生報告行為中間,會有很多障礙在其中行成干擾。幾乎所有執行安全管理系統的人都有過這樣的經驗:發現事件後,才發現先前已經有些人碰到一模一樣的事件,但當時同仁沒報告。為了能夠讓風險辨識更清楚,有必要對這些可能形成障礙的理由加以釐清。

同仁不清楚安全報告可以形成的改變,會形成提報障礙

然而,台灣並沒有安全管理提報的相關研究。最接近的調查,是機師工會曾於2019年由民航局舉辦的疲勞風險管理系統研討會,發布疲勞報告的調查結果。由於疲勞管理在台灣視為安全管理系統運作的一環,是將疲勞視為一種風險來處理,這個研究的結果有其參考性。李信燕理事長(2019)報告由工會收取的560個樣本(包含214位長榮組員,346位華航組員,分別約佔兩間公司全體組員的五分之一至四分之一左右)的調查,得到下面三個結論:

  • 駕艙組員知道疲勞管理系統(FRMS)的重要性,但不清楚疲勞報告能夠對系統發生什麼改變,所以未填報
  • 駕艙組員擔心填具疲勞報告可能導致被懲處
  • 現行的疲勞報告形式對填報的人而言不友善

單就方法論而言,根據投影片上的數據結果,約有八成至九成的同仁不清楚疲勞報告如何使用在班表規劃上,因此推論第一項是比較合理的。但問卷沒有問組員「擔心因為提報而被懲處」和「疲勞報告形式不便提報」的測量,後兩者推論就顯得較為薄弱。並且,這個說法很容易激起程序設計者和使用者經驗上的落差:

  • 使用者:都已經飛的這麼疲勞了,還有這麼多格子要填,怎麼可能在疲勞的時候寫疲勞報告
  • 設計者:又沒有讓組員馬上下班寫,而且疲勞報告的內容格式是IATA的公共建議版本,本來就是需要搜集這麼多資料⋯

站在順利推動安全管理系統的立場上,盡可能的解決使用者的困難,才有可能搜集到更多的資料。根據這個調查的結果,如何使用機會,向組員傳達一個安全報告可以形成巨大的改變,以及提報可以是容易的事,才能降低提報的障礙。

然而,我們還有一個更大的問題還沒有處理:如果自我提報可能造成自己被懲處,則我為什麼要報告

擔心被懲處是阻擋報告最大的障礙

幾乎所有的報告都跟錯誤有關。當然,有的錯誤的主要因素可能是環境,例如颱風、淹水、長時間地停;但也有很大一部分的因素是人為,也就是人不小心犯錯造成的風險。這個時候問題就會浮現:無論今天造成錯誤的人是提報當事本人,或是其他部門的同仁,提報本身就可有可能因為指出錯誤,而導致犯錯的當事人(自己或是別人)面臨懲處的壓力。既然如此,讓同仁選擇報告的動機在哪裡?

McMurtrie和Molesworth(2018)在澳洲透過機師工會進行匿名的問卷調查,其中有270個駕艙組員進行填答,得到的結果如下:

  • 56%的人信任自己所處公司的公正文化,35%的人不信任,7%的人回答不知道
  • 當自己有涉入安全相關事件時,66%的組員會選擇報告,33%的組員會選擇不報告
  • 在33%選擇不報告的組員中,60%是因擔心報告的內容會懲處,20%的組員因覺得報告要花的力氣不值得,21%是因不知道這個事件要報告,以及1%的同仁是因未察覺到報告系統存在

這個結果明確說明了幾件事情:

  • 在安全管理系統運作的過程中,確實有一些潛藏的安全事件,這些事件沒有能夠被確實處理。
  • 組員會因為改善不了而不報告,這涉及到安全管理系統是否能夠正確運作(講了要真的有效果,對管理安全的人來說是該負的責任),且普遍的被同仁所信任。
  • 組員會擔心被懲處而不報告。

擔心懲處而不報告,這涉及的組織的公正文化(Justice Culture)是如何被建立,以及同仁如何知覺到組織公正文化不只是個文化(Not Just a Culture),而是真的能夠落實運作的東西。關於公正文化是如何被執行,我們會在其他文章中再討論這個問題。

結論

  • 組員能夠進行安全報告,是在組織內推動安全管理系統的關鍵
  • 同仁不清楚報告能產生的改變、進行安全報告的方式太過複雜,都可能會形成組員在提報的阻礙
  • 組織的公正文化是否建立且被所有同仁信任,大幅度的決定組員是否進行報告

延伸閱讀

  • 李信燕(2019):〈飛行員疲勞報告文化的建立〉。發表於2019疲勞風險管理系統國際研討會。
  • McMurtie K. J. and Molesworth, B. R. C. (2018). Australian flight crews’ trust in voluntary reporting systems and just culture policies. Aviation Psychology and Applied Human Factors, 8(1), 11-21.

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