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安全文化,是在脈絡下的安全文化

by Undercover Psychologist

安全文化(Safety Culture)或安全氛圍(Safety Climate),至今雖難有一致認同的定義,但大致指向員工知覺(preceived)組織對安全的重視程度。如果我們將安全視為一個獨立的價值來進行調查,「請問你覺得公司重不重視安全?」通常都會得到滿意的答覆。但當有其他價值與安全相衝突的時候,我們是不是依然能做這個選擇?安全必須要在實際的脈絡下考量,才能顯現出他的真實意義。

朗朗上口的安全價值

對運輸相關行業、或是安全風險相對較高的公司來說,員工進公司的前幾堂迎新課程,大概就會安排進行安全訓練。對航空業來說,進公司的第一天就會拿到一張小卡片,上面寫著Safety First,然後要求你放在員工證的背面;會在進公司的很短時間內安排安全管理系統的相關訓練。對台鐵來說,你會看到售票亭後面掛著的精神標語,第一個就是安全⋯⋯

在員工身處的工作環境中,透過不同溝通的媒介來強調安全,一直是管理階層容易做到的事情。若以文化建構的觀點來看,使用標語口號,確實有助於形成安全文化的內涵。例如,Hofstede(1986)在談文化建構應該有四種不同層級,包括Symbols(顏色、企業形象⋯)、Heros(創辦人的故事、對安全很有貢獻的人⋯)、Rituals(儀式性活動,例如家庭日、安全日、組織創立的日子⋯)及Values(環境教導的價值,包括安全、準時、環保等等⋯);由此可知,安全文化的建構,透過組織教導價值的方式(例如Safety First的小卡、貼在報到處的海報、售票處後的精神標語等等),搭配上安全日、安全活動、以及某些對公司安全有貢獻的人,確實能夠建構出組織中安全文化的可見外觀。

但撇除這些可見外在的表徵,員工內在知覺到安全的程度呢?研究者多半用會選用問卷或調查法,來詢問同仁知覺安全的程度。這類評估的結果,多半都可以得到一個滿意的答案,員工紛紛表示「我同意組織重視安全」、「我同意主管重視安全」;但,這評估的結果是否可信?

安全要在組織脈絡之中加以評估

這類安全氛圍的評估工具往往有個問題:將安全視為一個客觀存在的實體客體來加以評估,而忽視了組織置身的實際脈絡。這就好像我們想詢問一個蘋果有多紅,在方法論上只看到紅的部分,卻沒有看到蘋果才是主體。

營運跟安全互相衝突的時候,怎麼選?

Zohar (2010)

Safety climate perceptions should thus focus on the nature of relationships between safety policies, procedures, and practices, taking into account that oftentimes rules and procedures associated with safety compete with those associated with other domains (e.g. safety vs. productivity or efficiency. )

如果今天考量到作業單位的本體到底是什麼,必須很現實的說,營運(或是生產)才是作業單位存在的最原始目標。當然,一個作業到底多努力營運,這是可以選擇的;但當有明確的目標必須要完成,而且就只是個平常能夠完成的目標時,營運的壓力很有可能會讓安全的政策、程序和價值被放在後面。

幾乎所有人都會有航機延誤的經驗吧?不知道什麼時候能出發,可能會錯過回家的末班電車、會錯過重要的會議⋯無論對乘客和修護、登機門運務的同仁來說,那個感覺都很不好受。倘若就是這樣的壓力,飛機壞在外站、候機室內有幾百位乘客等著搭機、晚班、機場有宵禁、機師有執勤的時間上限⋯如果今天真的飛不了,我們有沒有勇氣按著本來的程序做,然後就是讓公司賠錢,但問心無愧?或是違反了本來的程序,就只是硬飛平安落地後,對著自己心中暗暗喊著僥倖僥倖?

安全政策、程序和實際作為,就是在有其他競爭價值的時候給需要被落實的東西。是在這種時候才能顯現出來安全文化中強調的那個價值。

主管如何在相衝突之間的價值之間,進行選擇?

Zohar (2010)

Zohar and Luria (2004) demonstrated that supervisory decisions in situations where they had to choose between safety and accomplishing the mission were predictive of employee perceptions of safety climate. … safety climate perceptions should be view as “procedure-as-pattern” rather than to individual safety practices or procedures viewed in isolation.

當面對像是上面那樣的營運壓力和安全考量相衝突的時候,誰是最後做出決定的人?而他又做出哪一種選擇?

對一線員工來說,員工往往不見得有這樣的權責做出這種決定。如果做一個決定就可能讓飛機停留在外站一整晚,幾百個客人的住宿補償可能就幾十萬,幾乎不可能是由一個員工做主,而是由其主管,或是負責調度的人來進行決策。此時,主管進行的決策結果,往往就影響了員工如何知覺公司看待安全的態度。主管倘若不在意,幾乎不可能期待員工對安全能夠有什麼堅持。在這個意義而言,安全文化的推動與安全管理系統的推動是一致的:高階主管對於安全的重視程度,決定了整間公司在安全業務上推動的成效。

例子:普悠瑪列車出軌事故的通話紀錄

我們嘗試著找一個案例來說明安全文化的特徵。2018年10月,普悠瑪6432次列車因超速,於新馬車站內發生嚴重的列車出軌事故。本案至2020年4月,運安會仍然就本案進行事件調查;然而,事故車輛與調度員之間對話的抄件已成公開的紀錄,在其中,我們有機會去評估:對一個組織來說,碰到安全事件時,究竟如何去做選擇?

大溪—龜山:調度員稱後方還有6234次

司機員:6432你好。
調度員:請問你有沒有在移動啊?
司機員:有在移動,但是他現在是在滑行,沒有動力。速度49,可是是在滑行。
調度員:沒有動力喔?
司機員:沒有動力。
調度員:哇~沒有動力,那你至少溜到龜山站內啊。看能不能啊。溜到龜山站內。
司機員:溜到龜山站內。
調度員:你後面6234跟著吶。
司機員:好。

事件發生的半小時前,列車在北迴的路線段遇到動力失效問題,列車時好時壞。在這裡,「溜」進龜山站可能只是要求其暫且至下一個站進行待避(但實際上沒有,因為過了龜山後繼續前往宜蘭);但調度員選擇向司機員告知「後方接著6234次太魯閣號列車」,卻可以顯見正常營運上的考量。對軌道來說,損壞的車輛佔用軌道,將會嚴重影響到區域路線的營運調度;又或者是6432次列車的機務因素,可能造成後方6234次列車大幅度的誤點。無論如何,一但讓失去動力的列車停在這裡,對調度員而言,都會造成非常強烈的營運壓力。

正常狀況的時候,安全當然是沒問題,因為營運不會被犧牲;但當碰到異常時,營運壓力與安全營運,兩者如何選擇,才是真正考驗組織的時刻。大概大部分的人都可以看得出來:在這個案例中,營運的壓力優於安全上的考量,調度員不斷督促司機員盡可能的再往前推進度

宜蘭站:在列車動力異常的狀況下,誰決定開車?

(車況:宜蘭停車。)
調度員:很慢就會熄掉就對了?好,好,那我暸解了。那就是你這樣滑行滑行他就會好了,好了就會再來就對了。
司機員:再來,對對對。
調度員:那你剛剛過中性區間的時候有沒有手動復位?
司機員:就是手動切。
調度員:手動切還是一樣嗎?
司機員:還是一樣。
調度員:礁溪過來還是一樣嗎?一樣有這個現象是不是?
司機員:對,還是一樣這種情形。時有時無。
調度員:時有時無要多久時間?
宜蘭值班站長:6432可以開車嗎?
調度員:你跟他說可以開車,我先把電話掛掉。

到了宜蘭站,已知列車動力並不可靠的狀況,是誰做了最終的放行決定?在這裡,看起來是考量了營運上的壓力,最後調度員直接指示司機員放行。這個決定基本上就是讓壞掉的火車繼續營運吧?我猜想這個可能會引起多數的司機員對這個決定感到不滿。對旁觀者來說,這其實就是告訴大家,營運才是我們最主要的價值,安全不是。

畢竟尚未有正式的調查報告出來,我們無法判斷在這樣的情境下,是否有已經律定好的安全政策及作業程序。然而在這案例裡幾乎可以明確知道:安全文化單獨問大概都沒有什麼問題,但往往真正的考驗,都是出現在那些與營運壓力相衝突、結果最後負責的主管下了一個爛決定,然後事後為著那個僥倖感到不舒服的故事。而無論是航空或是鐵道的哪個作業單位,幾乎都有著這樣的日常故事,只差在:我們是不是每次都能做出那個好決定,驕傲的說出”We are Safety First”?

小結

盡可能的不要讓安全變得只是口號,在評估時,必須要注意到:

  • 必須要在組織的環境內評估安全文化,特別是當那些與營運壓力相衝突的時刻,是不是仍能堅持安全政策及程序
  • 必須要知道最高決策主管是誰,而其做了怎麼樣的決定,會讓同仁對組織安全有不同的感覺
  • 對安全堅持的那些好故事,才營造了安全文化的其他建構層次,而不只是價值

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